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実践編

実践編


暴行傷害の損害賠償請求書

暴行傷害には、飲み屋や駅構内でのトラブル、学校内での子供の喧嘩やイジメ、勤務先でのパワハラ、交際当事者間や夫婦間におけるDV、など、実に様々なケースがありますが、ここでは、同棲中の交際当事者間における暴力(DV)についての文例を紹介しております。




傷害事件に関する慰謝料等請求書

平成●年●月●日


被通知人
 東京都●●区●●町●丁目●番●号
 ●● ●● 殿
通知人
 東京都●●区●●町●丁目●番●号
 ●● 花子


 冠省。
 早速ですが、貴殿に対し、以下の通り通知いたします。
 私は、貴殿と交際し、平成●●年●●月●●日より同棲をしておりました。
 平成●●年●●月●●日●時●分頃、現在の貴殿自宅住所である居宅内において、些細なことから口論となり、貴殿が外に出ていこうとしたため、私が引き止めようとしたところ、貴殿はその手を振りほどき、激しく激昂して、私の頭を何度も思い切り拳で頭を殴り、さらには首を絞めたり、髪を掴んで揺さぶる、等の暴行を約5分間にわたって繰り返しました。
 そのため、私はすぐに救急車で病院に運ばれ、「頭部打撲、頚部挫傷、頚部打撲」と診断され、●日後の●日に●●警察署に行き、被害届を提出しました。
 その後しばらくは、体中全身が痛く、締め跡の傷も治らず、仕事へ行く事も出来ない状態であり、治療費はもちろん、休業損害などの経済的損失を強いられており、精神的なショックも大きく、毎日、夜も眠れず、食事も喉を通らず、日常生活もままならないという状況に陥っております。
 よって、私が受けた多大な精神的苦痛は、同じ立場で同じ経験をしない限り、貴殿には遥か想像も及ばないものであると思いますが、とても書面では語りつくせないほど、被害は甚大なものであります。
 当然ですが、貴殿の行為は、刑法第204条に定める傷害罪に該当し、「15年以下の懲役又は50万円以下の罰金」に処せられる犯罪行為であります。
 また、刑事責任とは別に、民法第709条に定める不法行為に該当し、私への損害賠償責任をも負うものであります。
 今回の件については私の両親にも、介護などの多大な迷惑と心配をかけてしまったことを、申し訳なく思い、心苦しい限りであります。
 よって、私は、貴殿に対し、せめてものケジメとして、以下のとおり要求する次第です。
【要求項目】
現在までの治療費や通院交通費、休業損害、慰謝料、その他の賠償として、合計金●●万円を、本書面到着後1週間以内にお支払い下さい。
本書面に記載した事実経緯を認めた上での直筆の謝罪文を、郵送の方法により提出されて下さい。
上記の各要求に関し、私や私の家族に対して直接間接を問わず、取り下げるように圧力をかけるごとき行為は、厳にご容赦下さい。
本書面の内容について、自己の家族を除く一切の第三者に口外することを禁じます。

 なお、本通知書で提示している条件は、あくまで裁判外での示談をする場合のものであり、貴殿に対して過分な費用や労力の負担を発生させないために提示しているものであります。
 よって、もしも貴殿から誠意ある謝罪が頂ける場合には、金額や支払方法など、最大限譲歩も考慮する余地はありますが、もしも、本書面到着後1週間以内に、送金も誠意ある回答すらも頂けない場合には、残念ながら、弁護士に一任し、●●地方裁判所への民事訴訟の提起、●●警察署への刑事告訴、その他の然るべき手段を講じる所存であり、その場合には、弁護士費用も付加しての請求とさせて頂く所存ですから、ご承知おき下さい。
 また、今後の本件に関する連絡や回答につきましては、すべて、私の自宅宛、文書のみとし、くれぐれも私の自宅や勤務先への電話や訪問その他の直接折衝はご容赦下さい。
 取り急ぎ、診断書2通と診療明細書3枚のコピーを別郵便で送付しましたので、あわせてご確認下さい。
 また、今後の連絡については、すべて、私の実家である【〒●●●-●●●● ●●県●●市●●○-○-○ ●● 花子 行き】宛、文書のみとし、くれぐれも電話やメール、訪問などの直接折衝はご容赦下さい。
 以上、宜しくお願い申し上げます。
銀行名●●●●銀行
支店名●●●●支店
預金種別普通預金
口座番号●●●●●●●
口座名義●●●●● ●●●)

草々